中 華 民 國 獸 醫 學 會 入 會 申 請 表

姓名 : (中文)	身分證號碼 :	性別 :		籍貫 :
(英文)	出生日期 : 年 月 日
學歷及畢業年月 :
經歷及年資 :
現職 :			就職年月 :
通訊處 : 公 : 宅 :			電話: 公 : 宅 : 手機 :
傳真電話 : 公 : 宅 :
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推薦人 : (1) (2)
填表日期 : 年 月 日
核准入會日期 : 年 月 日
附註 : (1)表中各項請以正楷詳細填寫。 申請人 : 簽名(蓋章) (2)推薦人一欄請選擇二位本會會員推薦並請推薦人簽名。 (3)核准入會日期供本學會填寫用請免填。