中 華 民 國 獸 醫 學
會 入 會 申 請 表
姓名 : (中文) |
身分證號碼 : |
性別 : |
籍貫 : |
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(英文) |
出生日期 :
年 月 日 |
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學歷及畢業年月 : |
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經歷及年資 : |
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現職 : |
就職年月 : |
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通訊處 : 公 : 宅 : |
電話: 公 : 宅 : 手機 : |
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傳真電話 : 公 :
宅 : |
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服務獸醫界起始時間 :
E-mail : |
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推薦人 : (1)
(2) |
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填表日期 :
年
月
日 |
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核准入會日期 :
年
月
日 |
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附註 : (1)表中各項請以正楷詳細填寫。
申請人 :
簽名(蓋章) (2)推薦人一欄請選擇二位本會會員推薦並請推薦人簽名。 (3)核准入會日期供本學會填寫用請免填。 |
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